病历是对患者病情发生发展、诊疗及转归的客观记录，也是一种重要的书证。因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》书写医疗文件。
一、病历的作用
1. 是最重要的书证：在发生医疗纠纷时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用；
2. 是最直接的证据：医疗纠纷发生后，医院提供的证人证言不能替代病历；
3. 是各项与医疗保险有关的保险索赔的重要依据；
4. 是医学研究和教学的原始资料。
二、病历书写的基本要求
1. 病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范；如为打印病历，不能有重复拷贝，要符合有关规
　 定，医师签字须手写正楷全名，打印无效。
2. 住院病历书写须使用蓝黑墨水，门（急诊）病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3. 病历书写须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字自造字。书写过程中出
　 现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。不得采用刮、粘
　 贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。任何情况下，均不得涂改、伪造病历。
4. 须按规定的内容书写，并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，须注明修改日期、修
　 改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。实习医师书写的病历，住院医师负责检查、修改，但不得作为
　 正式病历使用。进修医师须在科核心组认定能胜任后方能书写正式病历。
5. 因抢救危急患者，未能及时书写病历时，负责医生须在抢救结束后立即补记，最迟不能晚于6小时，并
　 加以注明。
6. 病历书写须使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物
　 名称等可以使用外文。诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
三、住院志的完成时间
1. 一般入院患者须在入院后24小时内完成。
2. 入院不足24小时出院者，可以书写24小时内入出院记录。内容包括入院时间、出院（死亡）时间、主
　 诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
3. 入院不足24小时死亡者，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括入院时间、死亡时间、主诉、入
　 院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
四、入院记录的内容及要求
1. 一般项目：须逐项填写，不得遗漏；
2. 主诉：能体现主要痛苦+经历时间，能导出第一诊断；
3. 现病史：必须与主诉相关、相符。按时间顺序书写本次疾病的发生、发展、诊疗经过，包括发病情况
　 、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及转归、睡眠、饮食、体重变化等一般情况
　 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；
4. 既往史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史及接触史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
　 药物过敏史等；
5. 个人史、婚育史（女性的月经史）、家族史；
6. 体格检查项目齐全；
7. 有专科或重点检查。有必要的辅助检查。有初步诊断和书写医师签名。主要诊断不得缺少，根据病案
　 管理制度实行单项否决。
五、病程记录的内容及要求
1. 首次病程记录：一般患者须在入院8小时内完成，重病人须在入院3小时内完成。内容包括记录时间、
　 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划五部分。
2. 日常病程记录：先书写记录时间，另起一行记录具体内容。病情稳定患者至少3日记录一次；病情稳定
　 的慢性病患者至少5天记录一次；病重患者每日记录一次；危重患者根据病情变化随时记录，每天不少
　 于一次，记录时间须记录到分。主治医师负责检查病历，提出修改意见并签字。病程记录内容包括：
　 （1）病情变化及病情分析；（2）主要治疗措施及效果；（3）更改重要医嘱的理由；（4）对异常化
　 验或辅助检查结果的分析及相应处理措施；（5）上级医师查房意见；（6）会诊理由及意见；（7）向
　 患者及直系亲属告知的重要事项及签字等。特殊处理须记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后
　 患者的病情变化等。出院前一天须有病程记录。
3. 上级医师查房记录：主治医师首次查房记录须在患者入院24小时内完成，内容包括查房医师的姓名、
　 专业技术职称、补充的病史和体征、诊断与鉴别诊断的分析和诊疗计划等。病历首页上的入院诊断以
　 主治医师首次查房所确定的诊断为准。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周
　 不少于2次；副主任医师职称以上查房记录要求：病危患者每天、病重患者至少3天内查房一次。记录
　 上级医师正式查房及各类病例讨论，须在其日期后加以注明，并用红线（副主任医师职称以上者）或
　 蓝线（主治医师）标记在医师姓名下。
4. 疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上资格的医师主持。内容包括：时间、地点、主持人及
　 参加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
5. 交（接）班记录：交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24 小时
　 内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班（接班）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
　 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
6. 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情
　 况除外）；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，急、危重患者须在3小时内完成。转
　 科记录内容包括入院日期、转出（转入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断
　 、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7. 阶段小结：患者住院时间较长，须由经治医师每月作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括小结
　 日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前
　 诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录及转科记录可代替阶段小结。
8. 抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施、参加抢救医师的姓名及技术职称
　 等。
9. 会诊记录：内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录须简明介绍患者的病情及诊疗情况
　　、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录须包括会诊意见、会诊医师所在是科
　　室、会诊时间（急诊具体到分）及会诊医师签名等。
10. 术前小结：术前手术者和麻醉医师须亲自查看病人，并记录，手术前一天须有病程日志和术前小结，
　　内容包括简明病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项等。
11. 术前讨论记录：因患者病情较重或手术难度较大，手术前须在上级医师主持下，对拟实施手术的方式
　　、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出
　　现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及技术职称、讨论日期 、记录者的姓名等。
12. 麻醉记录：应另页书写。内容包括一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期
　　间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
13. 手术记录：术者必须在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的手术记录，须有手术者亲笔
　　签名。应另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术方式、手术者及助手
　　姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14. 手术护理记录：是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，须在手术结束后即时
　　完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料
　　数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15. 术后记录：术后须立即完成术后首次病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式
　　、手术简要经过、术后处理措施，术后须特别注意观察的事项等。术后需连续记录三天病程记录，此
　　三天内要有术者或主治医师查看病人的记录。
16. 出院总结：要求在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经
　　过、出院诊断、出院日期、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
17. 死亡记录：须在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重
　　点记录病情演变、抢救经过）、死亡时间（具体到分）、死亡原因、死亡诊断等。
18. 死亡病例讨论记录：要求在患者死亡后一周内（尸检病例待尸检报告发出后二周内）完成。由科主任
　　或副主任医师以上的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、地点、主持人及参
　　加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
六、辅助检查报告单各种检查报告单须按时间顺序粘于报告单副页上，报告单保留上眉依次粘贴，上眉书写
　　检查日期、检查 项目，阳性及异常结果用红色书写标记，未回报的结果须及时查找，丢失的结果须及
　　时查补。
七、住院病案首页签字主治医师须在病人出院后1周内完成，“科主任”栏的签名由科主任签字，或负责本
　　病房的副主任医师 以上职称的医师代签，均须在病人出院后2周内完成签字。
八、知情同意
1. 对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医
　 疗等），须患者本人和家属签署同意书。不具备完全民事行为能力的患者，须其法定代理人签字；患
　 者因病无法签字时，须其直系亲属签字；无直系亲属者，由其关系人签字。紧急手术或急救时，为抢
　 救患者，在法定代理人或直系亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由主治医师签字，经科主任或
　 医院负责人或被授权的负责人批准执行，并记录在病历中。
2. 主管医师与上级医师一起或在上级医师指导下履行对患者及家属的告知义务；涉及两个或以上科室的
　 病人，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。告知内容包括：（1）患者病情状况及
　 疾病诊断；（2）将实施的治疗方案及可供患者选择的其他治疗方法；（3）治疗过程中可能对患者带
　 来的不利影响；（4）患者可能的预后；（5）病情变化及危重症抢救；（6）患者可能承担的医疗费用
　 ；（7）需患者及家属知情同意的有创性检查和治疗；（8）自费检查和自费治疗项目的费用和必要性
　 ；（9）植入体内医疗装置的生产厂家、型号、序列号等；（10）变更手术内容或方式；（11）血液及
　 血液制品的使用、必要性及副效应；（12）住院治疗过程中可能出现的意外情况；（13）拒绝检查、
　 治疗或抢救的严重后果及法律责任；（14）自动离院的严重后果及法律责任；（15）死亡者尸解的医
　 学意义，对有纠纷者须进一步讲明尸解的法律意义；（16）一切须向患者及家属说明的情况。
3. 医师有责任回答患者及家属提出的问题，并作详细的解释。知情同意书要如实填写，除医师签字外，
　 须患者和家属双签字。
4. 因实施保护性医疗措施不宜向患者直接说明的，须将有关情况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署
　 知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人　 　 或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者的授权委托书。

附：住院病历首页填写说明

1. 凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“－”。如：联系人
　 没有电话；在电话处填写“－”。
2. 医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其
　 他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
3. 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统
　 填写工人。
4. 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
5. 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
6. 户口地址：按户口所在地填写。
7. 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
8. 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院
　 天数为3天。
9. 门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
10. 入院时情况
(1) 危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
(2) 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
(3) 一般：指除危、急情况以外的其它情况。
11. 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
12. 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
13. 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
(1) 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
　　产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
(2) 其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
14. 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发
　　生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，
　　应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫
　　生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》执行。
15. 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及产检的诊断。
16. 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质；如：意外触电、房屋着火、公路上
　　汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。
17. 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失；但功能受到严重损害者；只
　　计为好转，如：肝癌切除术；胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计
　　为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。
18. 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
19. 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
20. 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
21. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
22. ICD-10：指国际疾病分类第十版。
23. 药物过敏：需填写具体的药物名称。
24. HBsAg：乙型肝炎表面抗原。
25. HCV-Ah：丙型肝炎病毒抗体。
26. HIV-Ah：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
27. 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
28. 诊断符合情况：
(1) 符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处入当所列主要诊断与相比较诊断
　　的前三个之一相符时，计为符合。
(2) 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
(3) 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
(4) 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
29. 抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括
　　抢救起始时间和抢救经过)。
(1) 抢救次数：经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳者而进行抢救者，按第
　　二次抢救计算。
(2) 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功；最后
　　一次为抢救失败。
30. 签名
(1) 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术
　　职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他
　　级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
(2) 编码员：指负责病案编目的分类人员。
(3) 质控医师：指对病案终未质量进行检查的医师。
(4) 质控护士：指对病案终未质量进行检查的护士。
(5) 日期：由质控医师填写。
31. 手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
32. 手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。
33. 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。
34. 切口愈合等级如下：

三级查房制度